1. Kontaktperson

Wer ist unser Ansprechpartner?

Name der Kontaktperson *

Beziehung zur betreuten Person

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Bevorzugte Kontaktzeit

Adresse der Kontaktperson

2. Betreute Person

Für wen wird Betreuung gesucht?

Name der zu betreuenden Person *

Alter oder Geburtsdatum *

Geschlecht

Wohnort *

Bundesland

Derzeitiger Aufenthaltsort

Pflegegeldstufe

Gewünschter Beginn *

3. Ausgangssituation

Was ist passiert und was wird benötigt?

Kurze Beschreibung der Situation *

Gewünschtes Betreuungsmodell

Was ist besonders wichtig?

Gewünschte Unterstützung

4. Pflegebedarf

Gesundheit, Mobilität und Alltag

Diagnosen / Erkrankungen

Demenz / Orientierung

Mobilität

Transfer Bett/Sessel/Toilette

Sturzrisiko

Vorhandene Hilfsmittel

Körperpflege

Toilette / Inkontinenz

Essen / Trinken

Nachtsituation

Medikamente / medizinische Hinweise

5. Wohnsituation

Haushalt und Rahmenbedingungen

Wohnform

Wer lebt im Haushalt?

Eigenes Zimmer für Betreuungskraft

Internet/WLAN vorhanden

Haustiere

Rauchen im Haushalt

Gewünschte Haushaltstätigkeiten

6. Wünsche

Was sollen wir berücksichtigen?

Sprachwunsch

Führerschein erforderlich?

Geschlecht der Betreuungskraft

Sonstige Wünsche

7. Datenschutz

Bestätigung und Einwilligung

Mit dem Absenden werden Ihre Angaben zur Bearbeitung der Betreuungsanfrage verarbeitet und an die zuständigen Ansprechpartner von Pflegevermittlung24h übermittelt. Details finden Sie in den Datenschutzbestimmungen.

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Angaben zur Bearbeitung der Anfrage einverstanden. * Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen richtig sind und Pflegevermittlung24h mich telefonisch oder per E-Mail kontaktieren darf. *

Beim Absenden wird der Zeitstempel gespeichert und mitgesendet.

Damit aus Ihrer Sorge ein klarer nächster Schritt wird.

Direkt an unser Team